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DATOS PARA COTIZAR 

AUTOMÓVIL

CONTRATANTE

FECHA DE NACIMIENTO

CORREO *

TELEFONO*

C. P. DOMICIILIO *

MARCA *

SUB MARCA *

VERSIÓN *

No. PUERTAS

No. OCUPANTES

TRANSMISIÓN

AUT / MAN *

AÑO DE FABRICA *

TIPO DE COBERTURA

USO DEL CARRO *

COMPAÑIA Y

NOMBRE DEL ASESOR QUE LO ATIENDE*

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